股骨粗隆间骨折康复治疗

       老年人群中股骨粗隆间骨折较为常见，占该群体全身骨折的大部分，由于60岁以上的老年人普遍存在中重度的骨质疏松，而术后必需的卧床造成粗隆间骨质疏松加重，造成了术后发生骨折的在移位，髋内畸形等并发症较高的发生率，因此如何减少骨折侧股骨粗隆的骨量丢失，提高骨量成为减少术后并发症，加速康复的关键。

        一、致伤原因

       老年人由于骨质疏松，加之肢体不灵活，当下肢突然受到扭转的作用力，或跌倒时大粗隆直接撞击地面，很容易引起骨折。由于粗隆部受到肌肉的牵拉作用，很容易形成内翻及向前成角畸形，形成髋内翻畸形，同时以小粗隆为支点嵌压导致小粗隆部位的蝶形骨折，同时髂腰肌突然收缩形成小粗隆撕脱性骨折。由于粗隆部部位骨质松脆，骨折常为粉碎型骨折。

        二、治疗方法

        入院后进行各项相关检查,术前与相关科室密切合作,协调诊治各科并存的合并症,如降压、降糖、控制肺部感染、纠正水电解质酸碱失衡、增加抵抗力等,使患者能够耐受手术。

      （一）术前指导训练

       患者住院后立即行患肢持续皮牵引,减轻患肢疼痛,保持患肢于外展30°位;根据患者病情需要给予压疮预防气垫。同时教会患者咳嗽、咳痰的方法;行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练。

      （二）手术治疗方法

       手术按照瑞士内固定协会推荐的方法使用动力髋螺钉(dynamichipscrew,DHS)。具体手术方法如下:患者平卧于牵引床上闭合复位,C型臂X线机透视满意后,取股骨外侧切口,显露股骨大粗隆及股骨上段,使用定位器插入导针,C型臂X线机透视确定导针正位片位于股骨颈长轴,与股骨矩平行,侧位片位于股骨颈长轴中央,旋入拉力螺钉,安装带套筒的钢板,并用螺钉固定。逐层关闭切口。无1例患者需要输血。 2组术后均常规适当应用抗生素、促骨折愈合药物等辅助治疗。

      （三）术后康复训练

       患者主要在其他人辅助下进行被动髋、膝屈伸活动,每天1h;也可以采用持续被动运动(CPM)训练,每次30min,每天2次。在进行综合康复治疗,主要进行患肢的主动活动训练。具体内容如下。

1.早期康复(术后1周内)

(1)术后穿防旋鞋,固定患肢于外展30°位。

(2)待麻醉清醒后,患者体位由平卧位改为半卧位,进行深呼吸、拍背、咳痰,防止肺部感染。

(3)术后第1天开始自床上坐起,患侧下肢行趾、踝主动运动,每次5～ 10min,每天8～ 10次,并行股四头肌等长舒缩训练,每次5min,开始每天3次,收缩5s,放松3s,以后逐渐增加次数和延长时间。

(4)术后第2天开始利用CPM机进行髋、膝、踝关节屈伸被动运动,每次40min,每天3次,患肢被动和主动锻炼以不痛及自觉有轻度疲乏感为限,逐步过渡到主动训练和抗阻训练。

2.中期康复(术后1～ 2周)

(1)仰卧位屈髋、屈膝运动,主动为主,被动为辅,每次10min,每天8～ 10次。

(2)开始练习在床边坐,小腿下垂,并且坐在床上主动屈伸膝关节,逐渐增加运动幅度,行患肢外展、坐起、躺下等主动练习。并行股四头肌、小腿三头肌及踝背伸肌等长收缩训练。禁止内收、内旋。

3.后期康复(术后2周后)

(1)术后2周左右,开始扶双拐下地不负重行走,行走步幅不宜过大,一般20～ 30cm,移动速度< 20步/min,初始时每次5～10min,每天2次,以后视情况逐渐增加行走次数,延长行走时间。

(2)术后3,6和12月作X线检查,了解骨痂生长情况,决定下地负重时间。开始时部分负重,做提踵练习、半蹲起立练习,以增加负重肌的肌力,作髋部肌肉的抗阻屈伸训练。X线摄片有大量骨痂生长后方可完全负重。

       随着康复治疗的重要性逐步为大家所认可，可以预见在未来骨科康复的相关治疗技术的专题化将会是重要研究方向之一。关键的问题是，对下床站立与负重训练以及弃拐步行之间的时间点和顺序要把握适度，特别是对于早期负重必须持谨慎而客观的态度。