”福康工程“项目实施管理办法附件5
附件5
编号：
“福康工程”项目资助表
（此表适用于“福康工程”手术康复、假肢矫形器配置）
患者姓名：
填报机构（定点机构）：
填报日期： 年 月 日
患者基本信息
姓名
性别
民族
患者照片
出生年月
身份证号码
住址
个人情况
□建档立卡贫困户残疾人
□低保家庭残疾人
□特困人员中的残疾人
亲属或监护人姓名
联系人电话
病情诊断
填报资助金额
定点机构名称
医疗费
手术诊疗
康复
小计
假肢矫形器配置费
假肢
矫形器
小计
扣除项目
医疗报销
大病保险
医疗救助
慈善捐助
其他
合计
申请“福康工程”资助金额
医疗费
假肢矫形器配置费
合计
定点机构意见
以上情况属实，同意其申请“福康工程”资助。
审批人：
(盖章)：
年 月 日
省级民政部门意见
审批人：
（盖章）
年 月 日
备注
附：1患者医疗费、康复辅助器具配置费等票据；2.患者诊疗记录（包括住院病历等）、假肢矫形器配置档案等；3.患者接受手术和假肢矫形器配置前后对比照片。
备案编号：蜀ICP备16035719号-1
