申请人姓名

性别

□男  □女

户籍

出生

日期

年  月  日

身份证号               

民族

电话

常住地址

亲属或监护人及联系方式

个人情况

□建档立卡贫困户残疾人  □低保家庭残疾人   □特困人员中的残疾人

申请内容

申请原因（残疾等级情况）

申请内容

□手术 □康复

□假肢 □矫形器

□轮椅 □拐杖 □助行器 □护理床

县级民政部门审核意见

                                              审核人：                                                          (盖章)

年    月   日

市级民政部门审核意见

                                              审核人：      

                                              (盖章)

年    月   日

省级民政部门审核意见

                                              审批人：                                                          (盖章)

年    月   日

筛查情况

□通过手术康复筛查  □通过假肢矫形器配置筛查 □已填报康复辅具配发需求

项目实施

情况