"福康工程"项目实施管理办法(试行)附件1-3
时间:2020-01-03 08:42 阅读:2162



"福康工程"项目实施管理办法(试行)附件1-3


附件1

“福康工程”项目申请表

申请人姓名

 

性别

□男  □女

户籍

 

出生

日期

年  月  日

身份证号               

 

民族

 

电话

 

常住地址

 

亲属或监护人及联系方式

 

个人情况

□建档立卡贫困户残疾人  □低保家庭残疾人   □特困人员中的残疾人

申请内容

申请原因(残疾等级情况)

申请内容

手术 康复

假肢 矫形器

轮椅 拐杖 助行器 护理床

民政部门审核意见

 

 

                                              审核人:                                                          (盖章)

年    月   日

级民政部门审核意见

 

 

                                              审核人:      

                                              (盖章)

年    月   日

省级民政部门意见

 

 

                                              审批人:                                                          (盖章)

年    月   日

筛查情况

通过手术康复筛查  通过假肢矫形器配置筛查 已填报康复辅具配发需求

项目实施

情况

 

说明:1.顶端深色背景部分由申请人或代办人填写;2.“筛查情况”、“项目实施情况”由服务提供单位填写,其中“项目实施情况”填写受助对象手术时间、名称、术后情况,或假肢矫形器和康复辅助器具配置种类、数量等;3.附上受助对象身份证复印件,以及县级扶贫部门出具的建档立卡贫困户证明复印件,或县级民政部门出具的低保家庭、特困人员证明复印件。



附件2

 

“福康工程”手术康复患者筛查登记表

序号

姓名

性别

年龄

身份证号

户籍所在

诊断

是否符合手术/康复

联系人及电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件3

 

“福康工程”假肢矫形器患者筛查登记表

序号

姓名

性别

年龄

身份证号

户籍所在地

诊断

是否符合假肢、矫形器配置

联系人及电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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