患者基本信息

姓名

性别

民族

患者照片

出生年月

身份证号码

住址

个人情况

□建档立卡贫困户残疾人

□低保家庭残疾人

□特困人员中的残疾人

亲属或监护人姓名

联系人电话

病情诊断

填报资助金额

定点机构名称

医疗费

手术诊疗

康复

小计

假肢矫形器配置费

假肢

矫形器

小计

扣除项目

医疗报销

大病保险

医疗救助

慈善捐助

其他

合计

申请“福康工程”资助金额

医疗费

假肢矫形器配置费

合计

定点机构意见

以上情况属实，同意其申请“福康工程”资助。

审批人：

(盖章)：

年     月     日

省级民政部门意见

审批人：

（盖章）

年     月     日

备注

附：1患者医疗费、康复辅助器具配置费等票据；2.患者诊疗记录（包括住院病历等）、假肢矫形器配置档案等；3.患者接受手术和假肢矫形器配置前后对比照片。

1.医疗费、康复辅助器具配置费等票据粘贴处

2.患者诊疗记录（包括住院病历等）、假肢矫形器配置档案粘贴处

3.患者接受手术和假肢矫形器配置前后对比照片粘贴处